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新型コロナウィルス感染症(疑い)等の緊急連絡フォームです。
可能な限りわかる範囲でご記入ください。
 

新型コロナウィルス感染症(疑い)等の緊急連絡フォーム

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(確認用)
症状や受診状況等をわかる範囲でお答えください
2週間以内の行動歴をわかる範囲でお答えください

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